İntraventriküler Kanama

İntraventriküler Kanama Nedir?

İntraventriküler kanama (IVK), beynin içindeki beyin-omurilik sıvısıyla (BOS) dolu boşluklara (ventriküller) kanama olmasıdır. Bu tablo en sık erken doğan (prematüre) bebeklerde görülür. Erişkinlerde de beyin kanamaları veya beyin travmalarının bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Bu sayfada ağırlıklı olarak prematüre bebeklerde görülen intraventriküler kanama anlatılmaktadır.

Prematüre bebeklerde kanama genellikle beynin ventriküllerine komşu olan germinal matriks adlı bölgeden başlar. Germinal matriks, gebeliğin erken dönemlerinde beyin hücrelerinin üretildiği, çok ince ve kırılgan damarlardan zengin bir dokudur. Gebeliğin yaklaşık 32–34. haftasına kadar giderek küçülür ve zamanında doğan bebeklerde büyük ölçüde kaybolmuştur. Bu nedenle bebek ne kadar erken doğarsa, bu kırılgan damarlar o kadar fazladır ve kanama riski o kadar yüksektir.

İntraventriküler kanama, özellikle 32. gebelik haftasından önce veya 1500 gramın altında doğan bebeklerde sık görülür ve en çok çok düşük doğum ağırlıklı bebekleri etkiler. Kanamaların büyük çoğunluğu doğumdan sonraki ilk 72 saat içinde, özellikle ilk gün ortaya çıkar. Hafif kanamalar çoğunlukla iz bırakmadan iyileşirken, ağır kanamalar beyin dokusunda hasara, beyin boşluklarında sıvı birikimine (hidrosefali) ve uzun dönem gelişimsel sorunlara yol açabilir.

Evreleri (Derecelendirme)

İntraventriküler kanama, beyin ultrasonundaki görünümüne göre dört dereceye ayrılır:

• Derece 1: Kanama yalnızca germinal matrikste sınırlıdır; ventriküllere taşmamıştır ya da çok azdır.
• Derece 2: Kanama ventriküllerin içine taşmıştır; ancak ventrikül hacminin yarısından azını kaplar ve ventriküllerde genişleme yoktur.
• Derece 3: Kanama ventrikül hacminin yarısından fazlasını kaplar ve ventriküllerde genişleme vardır.
• Periventriküler hemorajik enfarkt (eski adıyla derece 4): Kanama, ventrikül çevresindeki beyin dokusunun içine uzanmıştır. Bu durum, kanamanın toplardamarlardan kan akımını engellemesi sonucu çevredeki beyin dokusunun hasar görmesiyle oluşur.

Derece 1 ve 2 kanamalar "hafif", derece 3 ve periventriküler hemorajik enfarkt ise "ağır" kanama olarak kabul edilir. Uzun dönem sonuçlar büyük ölçüde kanamanın derecesine bağlıdır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Prematüre bebeklerde intraventriküler kanamanın temel nedeni germinal matriksteki kırılgan damarlar ve bebeğin beyin kan akımını düzenleme yeteneğinin henüz gelişmemiş olmasıdır. Kan basıncındaki ani dalgalanmalar bu ince damarların yırtılmasına yol açar.

Bebeğe Ait Risk Faktörleri

• Erken doğum: En önemli risk faktörüdür; gebelik haftası ne kadar düşükse risk o kadar yüksektir.
• Düşük doğum ağırlığı
• Solunum sıkıntısı sendromu: Akciğerlerin olgunlaşmamasına bağlı solunum güçlüğü ve solunum cihazı ihtiyacı.
• Kan oksijen ve karbondioksit düzeylerinde dalgalanmalar
• Pnömotoraks: Akciğer zarları arasına hava kaçması.
• Kan basıncında düşüklük veya ani değişiklikler
• Doğumda canlandırma gerekmesi ve doğum sırasında oksijensizlik
• Pıhtılaşma bozuklukları ve düşük trombosit sayısı
• Ağır enfeksiyonlar (sepsis)
• Hızlı sıvı veya ilaç uygulamaları
• Doğumdan sonraki ilk saatlerde nakil ve fazla müdahale

Anneye ve Doğuma Ait Risk Faktörleri

• Doğum öncesi kortikosteroid tedavisi uygulanmaması
• Rahim içi enfeksiyon (koryoamniyonit)
• Uzun ve zor doğum
• Hastanede değil, yeterli donanımı olmayan bir merkezde doğum ve sonrasında bebeğin nakledilmesi
• Çoğul gebelikler

Belirtileri Nelerdir?

İntraventriküler kanamaların önemli bir kısmı, özellikle hafif olanlar, hiçbir belirti vermez ve yalnızca rutin beyin ultrasonuyla saptanır. Bu nedenle prematüre bebeklerde tarama ultrasonu büyük önem taşır. Belirti verdiğinde şunlar görülebilir:

• Solunum duraklamaları (apne) ve kalp hızında yavaşlama
• Kan oksijen düzeyinde ani düşme, cilt renginde solukluk veya morarma
• Kas tonusunda azalma, gevşeklik, hareketlerde azalma
• Emme zayıflığı ve beslenme güçlüğü
• Bıngıldakta gerginlik veya kabarıklık
• Havaleler (nöbetler)
• Uyuklama, uyarılara tepkide azalma veya aşırı huzursuzluk
• Tiz sesle ağlama
• Kansızlık nedeniyle hemoglobin düzeyinde ani düşüş
• Ağır kanamalarda kan basıncında düşme ve genel durumda hızlı bozulma

Tanı Nasıl Konur?

• Kraniyal (beyin) ultrason: Bıngıldaktan yapılan, ağrısız, radyasyon içermeyen ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatak başında uygulanabilen temel tanı yöntemidir. 32. haftadan önce doğan bebeklerde ilk hafta içinde (genellikle ilk 3–7 gün içinde) tarama ultrasonu yapılır ve belirli aralıklarla tekrarlanır. Kanama saptanırsa, ventriküllerin genişleyip genişlemediğini izlemek için ultrason daha sık tekrarlanır.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Genellikle bebeğin taburcu olmadan önce, düzeltilmiş term yaşa geldiğinde, beyin dokusundaki hasarın ve beyaz cevherin daha ayrıntılı değerlendirilmesi için yapılır.
• Baş çevresi ölçümü: Hidrosefali gelişimini erken fark etmek için düzenli olarak ölçülür ve büyüme eğrisine işaretlenir.
• Kan testleri: Hemoglobin, trombosit sayısı, pıhtılaşma testleri ve enfeksiyon belirteçleri.
• EEG: Nöbet şüphesinde beyin elektriksel aktivitesinin değerlendirilmesi.

Tedavi ve Bakım

Gerçekleşmiş olan kanamayı durduran veya ortadan kaldıran özel bir ilaç tedavisi yoktur. Tedavi; bebeğin genel durumunun desteklenmesine, kanamanın ilerlemesinin önlenmesine ve olası komplikasyonların erken saptanıp tedavi edilmesine yöneliktir.

Destek Tedavisi

• Bebeğin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenmesi
• Solunum desteği ve kan oksijen-karbondioksit düzeylerinin dengede tutulması
• Kan basıncının stabil tutulması ve ani dalgalanmalardan kaçınılması
• Sıvı ve beslenme desteği
• Kansızlık ve pıhtılaşma bozukluklarında kan ürünleri
• Nöbetler için ilaç tedavisi
• Enfeksiyonların tedavisi
• Bebeğin sakin tutulması, başın orta hatta ve hafif yüksekte pozisyonlanması, gereksiz müdahalelerden kaçınılması

Hidrosefalinin Tedavisi

Ağır kanamalardan sonra kan pıhtıları ve iltihap, beyin-omurilik sıvısının dolaşımını ve emilimini engelleyebilir. Bunun sonucunda ventriküllerde sıvı birikerek genişler; buna kanama sonrası ventriküler genişleme veya post-hemorajik hidrosefali denir. Genellikle kanamadan 1–3 hafta sonra gelişir.

• Yakın takip: Ventrikül genişliği ultrasonla düzenli ölçülür. Bazı bebeklerde genişleme kendiliğinden durur.
• Belden sıvı alınması (lomber ponksiyon): Genişleme ilerleyen bebeklerde geçici olarak sıvı basıncını azaltmak için uygulanabilir.
• Geçici cerrahi yöntemler: Bebek kalıcı şant ameliyatı için yeterince büyüyene kadar ventriküler rezervuar (deri altına yerleştirilen ve iğneyle sıvı alınabilen hazne) veya ventriküler drenaj sistemleri kullanılabilir.
• Ventriküloperitoneal şant: Kalıcı hidrosefali gelişen bebeklerde, beyindeki fazla sıvıyı karın boşluğuna taşıyan ince bir boru sistemi ameliyatla yerleştirilir. Şant sistemleri enfeksiyon ve tıkanma açısından takip gerektirir.
• Endoskopik üçüncü ventrikülostomi: Seçilmiş bebeklerde şantsız bir cerrahi seçenek olarak değerlendirilebilir.

Korunma Yolları

İntraventriküler kanamayı önlemenin en etkili yolu, erken doğumun önlenmesi ve riskli doğumların uygun donanıma sahip merkezlerde yapılmasıdır.

• Doğum öncesi kortikosteroid tedavisi: Erken doğum riski olan annelere doğumdan önce verilen kortikosteroid iğneleri bebeğin akciğer gelişimini hızlandırır ve intraventriküler kanama riskini belirgin şekilde azaltır.
• Doğum öncesi magnezyum sülfat: Çok erken doğumlarda bebeğin sinir sistemini korumak (serebral palsi riskini azaltmak) amacıyla verilir.
• Riskli gebeliklerde doğumun yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan merkezlerde yapılması: Doğum sonrası bebeğin başka hastaneye nakli kanama riskini artırır.
• Göbek kordonunun geç klemplenmesi: Uygun durumlarda kordonun 30–60 saniye bekletildikten sonra kesilmesi, bebeğe daha fazla kan geçmesini sağlar ve kanama riskini azaltabilir.
• Doğum sonrası nazik bakım: İlk 72 saatte bebeğin az ellenmesi, başın orta hatta tutulması, ani kan basıncı değişikliklerinden ve gereksiz uyaranlardan kaçınılması.
• Annede enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi

Uzun Dönem Sonuçlar ve Takip

Hafif (derece 1–2) kanaması olan bebeklerin büyük çoğunluğu normal gelişim gösterir; ancak bazı çalışmalarda bu bebeklerde de hafif gelişimsel sorunlar bildirilmiştir. Ağır kanaması olan bebeklerde ise şu sorunların görülme riski daha yüksektir:

• Serebral palsi (beyin felci) ve hareket bozuklukları
• Gelişim geriliği, öğrenme güçlükleri ve dikkat sorunları
• Epilepsi
• Görme ve işitme sorunları
• Hidrosefali ve şant ihtiyacı

Prematüre doğan ve özellikle intraventriküler kanama geçiren bebekler, taburcu olduktan sonra düzenli olarak çocuk nörolojisi ve gelişimsel pediatri takibine alınmalıdır. Erken dönemde başlanan fizyoterapi, erken eğitim ve gelişim destek programları, bebeğin potansiyeline ulaşmasına önemli katkı sağlar. Beynin özellikle bebeklik döneminde yüksek uyum yeteneği (plastisite) olduğundan, erken müdahale çok değerlidir.

Erişkinlerde İntraventriküler Kanama

Erişkinlerde intraventriküler kanama genellikle beyin dokusundaki bir kanamanın (yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması) veya beyin anevrizması yırtılmasının ventriküllere uzanmasıyla oluşur; kafa travmaları, damar yumağı (AVM) ve tümörler de neden olabilir. Ani ve şiddetli baş ağrısı, bulantı-kusma, bilinç bulanıklığı ve güçsüzlükle ortaya çıkar. Acil beyin tomografisiyle tanı konur; tedavide beyin cerrahisi tarafından ventriküler drenaj, kan basıncı kontrolü ve altta yatan nedenin tedavisi uygulanır. Hayatı tehdit eden acil bir durumdur.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Prematüre doğmuş ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu olmuş bebeğinizin kontrol muayenelerini ve baş çevresi ölçümlerini aksatmayın. Bebeğinizin gelişim basamaklarında (baş tutma, oturma, yürüme, konuşma) gecikme, kol veya bacaklarında sertlik ya da bir tarafı daha az kullanma fark ederseniz çocuk doktorunuza veya çocuk nörolojisi uzmanına başvurun.

Acil durum: Bebeğinizin baş çevresinin hızla büyümesi, bıngıldakta gerginlik veya kabarıklık, fışkırır tarzda kusma, aşırı uyku hali, emmeyi reddetme, gözlerin aşağı doğru kayması (batan güneş görünümü), havale geçirme, solunum duraklamaları ya da şantı olan bebekte ateş, huzursuzluk, kusma ve şant hattında kızarıklık varsa beklemeden 112'yi arayın veya en yakın acil servise başvurun. Erişkinlerde ani başlayan hayatının en şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı veya güçsüzlük durumunda hemen 112 aranmalıdır.

Prematüre bebeklerde intraventriküler kanama neonatoloji (yenidoğan) uzmanları tarafından tanı alır ve tedavi edilir. Hidrosefali gelişirse beyin ve sinir cerrahisi (çocuk beyin cerrahisi), uzun dönem takipte çocuk nörolojisi, gelişimsel pediatri ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanları sürece katılır. Gebelikte erken doğum riskinin yönetiminde perinatoloji ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanları rol alır.

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır; teşhis ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.