İlaca Bağlı Çene Osteonekrozu

İlaca Bağlı Çene Osteonekrozu Nedir?

İlaca bağlı çene osteonekrozu (İngilizce kısaltmasıyla MRONJ), bazı ilaçların kullanımı sonrasında çene kemiğinin bir bölümünün açıkta kalması ve yaklaşık sekiz hafta ya da daha uzun süre iyileşmemesi durumudur. Bu tabloda kemik dokusunun kan akımı ve yenilenme dengesi bozulur, ağız içindeki yara ya da diş çekimi gibi bir girişim sonrası kemik örtü doku ile kapanamaz. Çene kemiği ağız boşluğuna açık hale gelir ve enfeksiyon riski artar.

Durum, çene kemiğine yönelik ışın tedavisi (radyoterapi) gören hastalarda ortaya çıkan osteoradyonekrozdan farklıdır. MRONJ, ışın tedavisi öyküsü olmayan kişilerde, belirli ilaç gruplarını kullanım sırasında ya da sonrasında görülür. Eskiden yalnızca bifosfonat ilaçlarla ilişkilendirildiği için "bifosfonat osteonekrozu" olarak anılırdı; sonradan başka ilaçların da benzer etki yapabildiği anlaşılınca ilaca bağlı terimi yerleşmiştir.

Tablo nadirdir; ancak yaşam kalitesini ciddi biçimde etkileyebilir. En önemli nokta, riskli ilaç kullanan ya da kullanması planlanan kişilerin ağız ve diş sağlığının önceden değerlendirilmesidir.

Hangi İlaçlar İlişkilidir?

Çene osteonekrozu ile ilişkili bulunan başlıca ilaç grupları şunlardır:

• Bifosfonatlar: Kemik erimesi (osteoporoz) tedavisinde tablet ya da damar yoluyla kullanılan alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronik asit gibi ilaçlar. Kanserde kemik metastazı tedavisinde damar yoluyla verilen yüksek doz formlarında risk daha yüksektir.
• Denosumab: Kemik yıkımını engelleyen enjeksiyon şeklinde bir ilaçtır; osteoporoz ve kemik metastazı tedavisinde kullanılır.
• Bazı anjiyogenez (damar oluşumunu engelleyen) ve hedefe yönelik kanser ilaçları: Tek başına ya da yukarıdaki ilaçlarla birlikte riski artırabilir.

Bu ilaçlar çoğu hastada kırık riskini azaltarak ya da kemik metastazı komplikasyonlarını önleyerek büyük yarar sağlar. Bu nedenle ilaçlar kendi kendine bırakılmamalı; kararı daima ilacı yazan hekim vermelidir.

Belirtileri

Hastalık erken dönemde hiçbir belirti vermeyebilir. Ortaya çıkan bulgular şunlardır:

• Diş çekimi ya da cerrahi sonrası iyileşmeyen yara, açıkta görünen sarımsı ya da beyaz kemik
• Çene ya da diş etinde ağrı, hassasiyet, uyuşma veya ağırlık hissi
• Diş etinde şişlik, kızarıklık, irin akıntısı
• Ağız kokusu ve kötü tat
• Dişlerde sallanma ya da nedeni bilinmeyen diş kaybı
• Çenede şişlik; ileri evrelerde fistül (ağız içi ya da cilde açılan yol)
• Çene hareketlerinde kısıtlılık, çiğneme güçlüğü
• Alt çenede his kaybı ya da karıncalanma
• İleri olgularda patolojik çene kırığı

Çene kemiği üst çeneye göre alt çenede daha sık etkilenir. Belirtiler hafif başlasa bile ilaç kullanan bir kişide ağız içinde iyileşmeyen yara fark edildiğinde gecikmeden hekime başvurulmalıdır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Kesin mekanizma tam olarak açıklanmış değildir; kemik yenilenmesinin baskılanması, damarlanmanın azalması, enfeksiyon ve çiğneme sırasındaki mikro travmaların birlikte etkili olduğu düşünülür. Risk faktörleri şunlardır:

• İlacın türü, dozu ve süresi: Kanser tedavisindeki yüksek dozlu damar yoluyla kullanımda risk, osteoporoz tedavisindeki düşük doz kullanıma göre belirgin biçimde yüksektir. Kullanım süresi uzadıkça risk artar.
• Diş çekimi ve ağız cerrahisi: Diş çekimi, implant uygulaması, çene cerrahisi ve kök ucu ameliyatı gibi kemiğe ulaşan işlemler en sık tetikleyicilerdir.
• Ağız hijyeni ve enfeksiyonlar: Tedavi edilmemiş diş çürükleri, diş eti hastalığı, apse ve periodontal enfeksiyonlar riski artırır.
• Protez baskısı: Uygunsuz takma diş, çene kemiği üzerindeki yumuşak dokuda yara oluşturabilir.
• Eşlik eden durumlar: Şeker hastalığı, sigara kullanımı, kortikosteroid kullanımı, kemoterapi ve anemi riski artıran etmenler arasında sayılır.
• Anatomik faktörler: Kemiğin üzerindeki mukozanın ince olduğu bölgelerde (kemik çıkıntıları) lezyon daha kolay oluşabilir.

Evreleme

Hekimler hastalığı klinik bulgulara göre evrelere ayırır; bu sınıflama tedavi seçimine yol gösterir:

• Risk altında: Riskli ilaç kullanıyor, ancak açıkta kemik ya da belirti yok.
• Evre 0: Açıkta kemik yok, ancak ağrı, diş sallanması ya da görüntülemede bulgu gibi özgün olmayan belirtiler var.
• Evre 1: Açıkta kemik var ancak belirgin enfeksiyon bulgusu ve belirti yok.
• Evre 2: Açıkta kemik ile birlikte enfeksiyon, ağrı ve kızarıklık var.
• Evre 3: Geniş kemik tutulumu, patolojik kırık, ağız dışına açılan fistül ya da yaygın enfeksiyon var.

Tanı

Tanıda hastanın ilaç öyküsü çok önemlidir. Hekim hangi ilacın, hangi dozla ve ne kadar süredir kullanıldığını, daha önce ışın tedavisi alınıp alınmadığını sorar. Muayenede açıkta kemik, fistül ve enfeksiyon bulguları değerlendirilir. Tanı için genellikle şu koşullar birlikte aranır: riskli ilaç kullanımı ya da öyküsü, sekiz haftadan uzun süre açıkta kalan kemik ya da ağız içi veya dışı fistülden sondalanabilen kemik ve çene bölgesine ışın tedavisi öyküsünün olmaması.

Destekleyici incelemeler şunlardır:

• Panoramik diş filmi
• Dental volümetrik tomografi (konik ışınlı bilgisayarlı tomografi) ya da bilgisayarlı tomografi
• Gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme ya da kemik sintigrafisi
• Şüpheli durumlarda biyopsi; çene kemiğinde tümör ya da metastazı dışlamak için yapılabilir
• Enfeksiyon varlığında kültür ve antibiyogram

Tedavi Seçenekleri

Tedavi evreye, hastanın genel durumuna ve kullandığı ilaca göre kişiye özel belirlenir. Genellikle ağız, yüz ve çene cerrahı, onkolog ya da endokrinolog ve diş hekimi birlikte karar verir. Amaç ağrıyı ve enfeksiyonu kontrol etmek, hastalığın ilerlemesini durdurmak ve yaşam kalitesini korumaktır.

• Muhafazakâr tedavi: Erken evrelerde antiseptik ağız gargaraları, düzenli temizlik, enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi ve ağrı kontrolü uygulanır.
• Cerrahi tedavi: Belirgin enfeksiyon, ilerleyen kemik tutulumu ya da muhafazakâr tedaviye yanıt vermeyen olgularda ölü kemik dokusunun çıkarılması (debridman, rezeksiyon) ve yumuşak dokuyla kapatma uygulanır.
• Destekleyici yaklaşımlar: Bazı merkezlerde lazer uygulamaları, trombositten zengin plazma ve benzeri yöntemler tamamlayıcı olarak kullanılabilir; bunların etkinliği olgudan olguya değişir.
• İlaç planının gözden geçirilmesi: İlacı kesmek, ara vermek ya da alternatif ilaç kullanmak yalnızca ilacı yazan hekimin kararıyla ve birlikte çalışarak yapılır.

Kendi kendine antibiyotik kullanmak, ilacı kesmek ya da kemiği zorla temizlemeye çalışmak sakıncalıdır. Tedavi sonrası düzenli kontrol gerekir.

Korunma: İlaca Başlamadan Önce Neler Yapılmalı?

Önleme çoğu zaman en etkili yaklaşımdır. Özellikle kanserde damar yoluyla bifosfonat ya da denosumab planlanan kişilerde ilaca başlamadan önce kapsamlı bir diş muayenesi yapılması önerilir. Bu muayenede şunlara dikkat edilir:

• Çürük, apse, kökü kötü durumdaki dişler ve ileri diş eti hastalığının tedavi edilmesi
• Gerekiyorsa diş çekimlerinin ilaca başlamadan önce tamamlanması ve çekim yerinin iyileşmesinin beklenmesi
• Uyumsuz protezlerin düzeltilmesi
• Hastaya ağız bakımı ve düzenli diş hekimi kontrolü hakkında bilgi verilmesi

İlaç başladıktan sonra da düzenli diş fırçalama, diş ipi kullanımı, altı ayda bir ya da hekimin önerdiği aralıkla diş kontrolü ve sigaranın bırakılması önemlidir. Diş çekimi, implant ya da çene cerrahisi gerekiyorsa, hem diş hekimi hem de ilacı yazan hekim bilgilendirilmelidir. Osteoporoz için düşük doz ilaç kullanan kişilerde de bu bilgi paylaşımı önerilir.

Günlük Yaşam

• Ağız içinde iyileşmeyen bir yara, diş eti şişliği ya da diş sallanması fark edildiğinde beklemeden başvurmak
• Takma dişleri düzenli kontrol ettirmek, yara yapan protezi kullanmamak
• Ağız bakımını aksatmamak, günde en az iki kez diş fırçalamak
• Hekimlere tüm kullandığınız ilaçları söylemek, ilaç kartı taşımak
• İlacı kendi başına bırakmamak, ilaç kararlarını sizi izleyen hekimle birlikte vermek

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Bifosfonat, denosumab ya da benzeri ilaç kullanan bir kişide aşağıdaki durumlarda bir diş hekimine, ağız, yüz ve çene cerrahına başvurulmalıdır:

• Diş çekimi sonrası yara sekiz haftadan uzun sürede kapanmıyorsa
• Ağızda açıkta kalan kemik görülüyorsa
• Çene ya da dişte süreğen ağrı, şişlik, irin ya da kötü koku varsa
• Alt dudak ya da çenede uyuşukluk hissediliyorsa
• Dişler nedensiz yere sallanıyorsa

Yüzde hızla yayılan şişlik, yüksek ateş, yutma ya da nefes almada güçlük gibi bulgular acil durumdur; en yakın acil servise başvurulmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Bifosfonat kullanan herkeste çene osteonekrozu gelişir mi? Hayır. Düşük doz osteoporoz ilacı kullanan kişilerde risk çok düşüktür. Kanser tedavisinde yüksek doz damar yoluyla kullanımda risk daha yüksektir; ancak bu grupta da hastaların çoğunda gelişmez.

İlacı kendi kendime bırakabilir miyim? Hayır. Bu ilaçlar kemik kırıklarını ve kanser komplikasyonlarını önler. Bırakma ya da ara verme kararını yalnızca sizi izleyen hekim verebilir.

Diş çekimi yaptırmam mümkün mü? Çoğu zaman mümkündür; ancak ilaç kullanan kişide çekim özel önlemlerle ve ağız cerrahisine hâkim bir hekim tarafından yapılmalıdır.

Bu bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için mutlaka hekime başvurulmalıdır.