Nefrotik Sendrom

Nefrotik Sendrom Nedir?

Nefrotik sendrom, böbreklerin süzme birimleri olan glomerüllerin hasar görmesi sonucu idrarla aşırı miktarda protein kaybedilmesiyle ortaya çıkan bir hastalık tablosudur. Sağlıklı böbrekler kanı süzerken proteinleri kanda tutar ve idrara geçirmez. Nefrotik sendromda süzme engeli bozulduğundan, başta albümin olmak üzere büyük miktarda protein idrara geçer.

Nefrotik sendrom tek bir hastalık değil, farklı böbrek hastalıklarının yol açabildiği bir bulgular bütünüdür. Tanı için şu bulguların bir arada bulunması gerekir:

• Ağır proteinüri: İdrarla günde 3,5 gramdan fazla (çocuklarda vücut yüzey alanına göre yüksek düzeyde) protein kaybı
• Hipoalbüminemi: Kanda albümin düzeyinin düşmesi
• Ödem: Vücutta yaygın şişlik
• Hiperlipidemi: Kanda kolesterol ve trigliserit yüksekliği

Nefrotik sendrom çocuklarda ve erişkinlerde farklı özellikler gösterir. Çocuklarda en sık 2–6 yaş arasında görülür ve çoğunlukla kortizon tedavisine iyi yanıt veren bir türdür. Erişkinlerde ise nedenler daha çeşitlidir ve tedavi nedene göre değişir.

Nedenleri

Primer (Böbreğin Kendi Hastalığına Bağlı) Nedenler

• Minimal değişiklik hastalığı: Çocuklarda nefrotik sendromun en sık nedenidir (yaklaşık %80–90). Işık mikroskobunda böbrek dokusu normal görünür. Kortizon tedavisine çok iyi yanıt verir; ancak tekrarlama eğilimindedir. Erişkinlerde de görülebilir.
• Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS): Erişkinlerde sık görülen nedenlerdendir; bazı türleri genetiktir. Tedaviye yanıtı daha değişkendir ve böbrek yetmezliğine ilerleyebilir.
• Membranöz nefropati: Erişkinlerde, özellikle 40 yaş üstünde en sık nedenlerdendir. Çoğu olguda vücudun kendi böbrek dokusuna karşı ürettiği antikorlar (anti-PLA2R) sorumludur. Kendiliğinden düzelebilir veya ilerleyebilir.
• Membranoproliferatif glomerülonefrit ve diğer glomerülonefritler

Sekonder (Başka Hastalıklara Bağlı) Nedenler

• Diyabet (diyabetik nefropati): Erişkinlerde nefrotik düzeyde protein kaybının en sık nedenidir.
• Amiloidoz: Böbreklerde anormal protein birikimi. Türkiye'de Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) amiloidozun önemli bir nedenidir; ayrıca kronik iltihabi hastalıklar ve multipl miyelom ile ilişkilidir.
• Lupus (lupus nefriti)
• Enfeksiyonlar: Hepatit B, hepatit C, HIV, sıtma, sifiliz.
• Kanserler: Lenfoma, lösemi, multipl miyelom ve bazı solid tümörler.
• İlaçlar: İltihap giderici ağrı kesiciler (NSAİİ), bazı biyolojik ilaçlar, lityum, pamidronat, altın ve penisilamin gibi ilaçlar.
• Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi)
• Ağır obezite

Doğumsal ve Genetik Nedenler

Yaşamın ilk yılında başlayan konjenital nefrotik sendrom genellikle genetik kökenlidir ve tedavisi daha zordur.

Belirtileri Nelerdir?

• Ödem (şişlik): En belirgin belirtidir.
  • Sabahları göz kapaklarında ve yüzde şişlik (özellikle çocuklarda ilk fark edilen belirtidir)
  • Gün içinde ayak bileklerinde ve bacaklarda şişlik; parmakla bastırınca iz kalması
  • Karında sıvı birikmesi (asit) ve karında şişlik
  • Erkek çocuklarda skrotumda, kızlarda dış genital bölgede şişlik
  • İleri durumlarda tüm vücutta yaygın şişlik (anazarka)
• Köpüklü idrar: İdrardaki proteine bağlı.
• Kısa sürede kilo artışı: Sıvı birikimine bağlı.
• İdrar miktarında azalma
• Yorgunluk, halsizlik ve iştahsızlık
• Nefes darlığı: Akciğer zarında sıvı birikmesine bağlı.
• Karın ağrısı ve ishal (bağırsak duvarında ödeme bağlı)

Komplikasyonlar

• Pıhtı oluşumu (tromboz): İdrarla pıhtılaşmayı önleyen proteinlerin kaybedilmesi nedeniyle kan pıhtılaşmaya yatkın hale gelir. Bacak toplardamarlarında, böbrek toplardamarlarında pıhtı ve akciğer embolisi görülebilir. Özellikle membranöz nefropatide risk yüksektir.
• Enfeksiyonlara yatkınlık: Antikorların idrarla kaybı ve kortizon tedavisi nedeniyle. Özellikle çocuklarda karın zarı iltihabı (peritonit) ve selülit görülebilir.
• Kolesterol yüksekliği ve kalp-damar hastalıkları riski
• Akut böbrek hasarı
• Kronik böbrek hastalığı ve böbrek yetmezliği: Nedene ve tedaviye yanıta bağlı.
• Beslenme bozukluğu ve kas kaybı
• Tiroid hormonu ve D vitamini eksikliği: Bu hormonları taşıyan proteinlerin kaybına bağlı.

Tanı Nasıl Konur?

• İdrar tahlili: İdrarda yoğun protein (stick ile +3/+4), bazen yağ damlacıkları.
• İdrarda protein miktarının ölçülmesi: 24 saatlik idrarda protein veya tek seferlik idrar örneğinde protein/kreatinin oranı.
• Kan testleri: Albümin (düşük), total protein, kolesterol ve trigliserit (yüksek), böbrek fonksiyonları (kreatinin, üre), elektrolitler, kan sayımı, kan şekeri ve HbA1c.
• Nedeni araştırmaya yönelik testler: Anti-PLA2R antikoru, kompleman düzeyleri (C3, C4), ANA ve anti-dsDNA (lupus), hepatit B, hepatit C ve HIV testleri, serum ve idrar protein elektroforezi (miyelom), tiroid testleri.
• Böbrek ultrasonu: Böbreklerin boyutu ve yapısı.
• Böbrek biyopsisi: Erişkinlerde nefrotik sendromun nedenini belirlemek için genellikle gereklidir. Çocuklarda ise tipik olgularda biyopsi yapılmadan kortizon tedavisi başlanır; tedaviye yanıt alınamayan, 1 yaşından küçük, 12 yaşından büyük veya atipik bulguları olan çocuklarda biyopsi yapılır.
• Genetik testler: Konjenital, ailesel veya kortizona dirençli nefrotik sendromda.

Tedavi Seçenekleri

Tedavi; altta yatan nedene, hastanın yaşına ve böbrek fonksiyonlarına göre planlanır. Amaç, protein kaybını azaltmak, belirtileri kontrol etmek, komplikasyonları önlemek ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır.

Nedene Yönelik Tedavi

• Kortikosteroidler (prednizolon): Çocuklarda minimal değişiklik hastalığının temel tedavisidir. Çocukların büyük çoğunluğunda birkaç hafta içinde idrardaki protein kaybolur (remisyon). Tedavi genellikle birkaç ay sürer ve doz kademeli olarak azaltılır. Erişkinlerde minimal değişiklik hastalığında ve bazı FSGS olgularında da kullanılır.
• Diğer bağışıklık baskılayıcı ilaçlar: Sık tekrarlayan, kortizona bağımlı veya dirençli olgularda ve membranöz nefropatide siklofosfamid, kalsinörin inhibitörleri (takrolimus, siklosporin), mikofenolat mofetil, levamizol (çocuklarda) ve rituksimab kullanılabilir.
• Sekonder nedenlerin tedavisi: Diyabet kontrolü, lupusun tedavisi, enfeksiyonların tedavisi, FMF'de kolşisin ve biyolojik ilaçlar, sorumlu ilacın kesilmesi, kanser tedavisi.

Destekleyici Tedaviler

• İdrarla protein kaybını azaltan ilaçlar: ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri; aynı zamanda tansiyonu düşürür ve böbrekleri korur. Seçilmiş hastalarda SGLT2 inhibitörleri de böbrek koruyucu etki gösterir.
• İdrar söktürücüler (diüretikler): Ödemi azaltmak için. Çok ağır ödemde damardan albümin ile birlikte verilebilir.
• Tuz kısıtlaması: Günde 2–3 gramın altında tuz alımı ödemin kontrolünde çok önemlidir.
• Sıvı kısıtlaması: Ağır ödemde hekimin önerisine göre.
• Kolesterol düşürücü ilaçlar (statinler): Uzun süren nefrotik sendromda.
• Kan sulandırıcılar: Pıhtı geçirmiş veya pıhtı riski yüksek hastalarda (örneğin albümini çok düşük membranöz nefropati hastalarında).
• Beslenme: Yeterli ve dengeli protein alımı; aşırı protein yüklemesinden kaçınılmalıdır. Diyetisyen desteği önerilir.
• Kemik sağlığı: Uzun süreli kortizon kullananlarda kalsiyum ve D vitamini desteği.

Çocuklarda Nefrotik Sendrom

Çocuklarda nefrotik sendrom genellikle iyi seyirlidir. Kortizona yanıt veren çocukların önemli bir kısmında hastalık tekrarlar (relaps); relapslar sıklıkla soğuk algınlığı gibi enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkar. Aileler, evde idrar stick testi ile çocuğun idrarındaki proteini düzenli olarak takip etmeyi öğrenir. Çocukların büyük çoğunluğunda hastalık ergenlik döneminde tamamen sona erer ve kalıcı böbrek hasarı gelişmez.

Nefrotik sendromlu çocuklarda aşılar önemlidir; ancak yüksek doz kortizon veya bağışıklık baskılayıcı tedavi alırken canlı aşılar (kızamık-kızamıkçık-kabakulak, suçiçeği) yapılmaz. Aşı takvimi hekimle birlikte planlanmalıdır. Grip ve pnömokok aşıları önerilir. Suçiçeği geçiren bir çocukla temas olursa hekime hemen haber verilmelidir.

Gidişat

Hastalığın seyri altta yatan nedene ve tedaviye yanıta bağlıdır. Kortizona yanıt veren çocukluk çağı nefrotik sendromunun uzun dönem sonuçları çok iyidir. Erişkinlerde membranöz nefropatinin bir kısmı kendiliğinden düzelir; bir kısmı tedaviyle kontrol altına alınır. Tedaviye yanıt vermeyen bazı olgularda ise zamanla kronik böbrek yetmezliği gelişebilir ve diyaliz veya böbrek nakli gerekebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Sabahları göz kapaklarında şişlik, bacaklarda ve ayak bileklerinde iz bırakan şişlik, köpüklü idrar, kısa sürede açıklanamayan kilo artışı fark ederseniz ya da çocuğunuzda bu belirtileri görürseniz hekime başvurun. Nefrotik sendrom tanılı çocuğunuzun idrar testinde protein yeniden pozitifleşirse veya ödem başlarsa hekiminize haber verin.

Acil durum: Ateşle birlikte şiddetli karın ağrısı (özellikle çocuklarda karın zarı iltihabı), nefes darlığı, göğüs ağrısı, bacakta ani şişlik ve ağrı (pıhtı), idrar miktarında belirgin azalma veya hiç idrar yapamama, şiddetli baş ağrısı, havale ya da baş dönmesi ve bayılma (sıvı kaybı veya tansiyon düşüklüğü) varsa beklemeden acil servise başvurun.

Nefrotik sendrom erişkinlerde nefroloji, çocuklarda çocuk nefrolojisi uzmanları tarafından tanı alır ve tedavi edilir. Böbrek biyopsisi incelemesinde patoloji, sekonder nedenlerde endokrinoloji (diyabet), romatoloji (lupus, FMF, amiloidoz), hematoloji (miyelom, lenfoma) ve enfeksiyon hastalıkları, beslenme planlamasında diyetisyenler sürece katılır.

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır; teşhis ve tedavi için mutlaka bir hekime başvurunuz.